Aproximadamente el 86% de los percances a pacientes en hospitales no se anotan en las bases de datos de los sistemas de notificación de incidencias diseñados para mejorar la calidad de la atención.

Estudio publicado por la Oficina del Inspector General (OIG) en los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).


El 62% de efectos adversos y  de ” daño temporal ” no se recogen por estos sistemas, el personal no creía que fueran de notificación obligatoria.
Incidentes no reportados – algunos de los cuales resultaron en la muerte – incluyen las infecciones nosocomiales y 4 casos de sangrado excesivo debido a la administración de anticoagulantes.

El estudio de la OIG recomienda que los Centros deban colaborar con la agencia federal para la Investigación y Calidad en desarrollar una lista de los eventos  para eliminar cualquier confusión o incertidumbre acerca de lo que constituye un daño al paciente.
En un estudio de 2010 se encontró que el 13,5% de los pacientes hospitalizados por Medicare padecían efectos adversos.
La OIG extrapola estas cifras a partir de un análisis de 780 pacientes de Medicare con un total combinado de 838 hospitales. El estudio más reciente se centró en 174 casos de daño temporal y 128 eventos adversos en esta muestra de pacientes para un total de 302 eventos.

La Oficina del Inspector General solicitó entonces los informes de incidentes de los 195 hospitales asociados a los 302 eventos y las respuestas recibidas de 189 hospitales en 293 eventos.

Cuarenta (14%) de los 189 eventos adversos y el daño temporal-fueron capturados por los sistemas de notificación de incidentes en 34 hospitales. El otro 86% cayó en el olvido.

Para la mayoría de los eventos no reportados (62%), el personal del hospital, probablemente no los consideran de notificación obligatoria, de acuerdo con los administradores.
El evento no fue causado por un error perceptible. Esta razón, de acuerdo con la Oficina del Inspector General, indicó que “el personal normalmente no siente la necesidad de completar los informes de incidentes con errores médicos”. La explicació utilizada fue que el evento era un resultado esperado o efecto adverso o que el evento no estaba en la lista del hospital de notificación obligatoria.

Las enfermeras hicieron la mayoría de la notificación de incidentes. Enfermeras descubrieron 24 eventos mediante la observación de los pacientes bajo su cuidado.

Existe otro componente de daño o iatrogenia, que es el emocional, de importantes repercusiones en el paciente. Mucho que cambiar en los hospitales a mi juicio. Hospitales grandes, despersonalizados y con mucho movimiento pierden operatividad y fracasan en lo más esencial que es la persona.

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