Curr Opin Pulm Med. 2012

La evidencia sugiere que el uso de medicamentos preventivos para el asma se ha incrementado, y la cuestión de la terapia en descenso para el asma ocupa un lugar preponderante a medida que más pacientes logran un buen control de sus síntomas.

 

La prevalencia del asma es de 8,8% entre las mujeres y el 5,8% entre los hombres en los Estados Unidos. Aproximadamente el 20% de las personas con obesidad presenta un historial de asma.

Entre los niños con asma, el uso de medicamentos preventivos aumentó alrededor del 17,8% entre 1988 y 2004 al 34,9% entre 2005 y 2008.

La inhibición clínicamente significativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en los niños que reciben corticosteroides inhalados es poco común. Aunque el tratamiento con corticosteroides inhalados puede dar lugar a una pequeña disminución en la tasa de crecimiento entre los niños, que no afecta sustancialmente a la altura adulta final. Sin embargo, el riesgo de eventos adversos graves, en particular los efectos sobre el metabolismo óseo y la pérdida de densidad mineral ósea, por lo general aumenta con la dosis de corticoides.

El Salmeterol Multicenter Asthma Trial Research demostró un riesgo pequeño pero significativamente mayor de muerte en los pacientes asignados al azar al tratamiento con salmeterol versus los que recibieron placebo, y este efecto fue especialmente pronunciada entre los afroamericanos. En este análisis no se encontraron muertes por asma entre los 22.600 individuos con salmeterol más corticoides.

La actitud de tratamiento preventivo a sido dosis mínima eficaz y una vez se ha controlado el asma durante al menos 3 meses iniciar la disminución. Cuando el asma leve se controla, la dosis de corticoides generalmente se puede reducir en un 50%.  El destete del corticoide tiene más éxito en la primavera y el verano que en otoño.

Los síntomas deben guiar la terapia en descenso. El uso de biomarcadores, como la eosinofilia en el esputo y el óxido nítrico exhalado tienen inconvenientes.

 

En un ensayo de 455 pacientes, 250 mg de beclometasona más salbutamol en crisis dio menores tasas de exacerbación de asma que salbutamol de rescate solo.

 

En un estudio de 843 niños con asma persistente leve, el tratamiento de rescate con beclometasona fue similar a la terapia diaria en la prevención de las exacerbaciones. El fracaso del tratamiento de rescate con salbutamol solo era bastante común.

 

El papel de los agentes modificadores de leucotrienos en el destete de corticoides para el asma no está claro. En un ensayo aleatorio, sin embargo, una estrategia de paso por el tratamiento de fluticasona inhalado, al montelukast se asoció con mayores tasas de fracaso del tratamiento en comparación con fluticasona de forma continuada o menor dosis de fluticasona más salmeterol.
Un tratamiento que ha demostrado ayudar a reducir la dosis de corticoides entre los pacientes con asma es el agente anti-IgE omalizumab. En un estudio de niños de centros urbanos, el uso de omalizumab se asoció con reducciones en el uso de corticoides y LABA. A pesar de la reducción del uso de los medicamentos de control tradicionales, omalizumab se asoció aún con una reducción del 24,5% en el número de días con síntomas de asma y una reducción del 38,5% en la incidencia de las exacerbaciones del asma. Se cuestiona el valor relativo de este tipo de drogas como el omalizumab, que tiene un precio anual promedio al por mayor de $ 4000 – $ 20,000, en comparación con otras estrategias.

 

Uno de los temas más controvertidos en terapia en descenso, es la manera de reducir el tratamiento entre los pacientes que recibieron la combinación de corticoides y LABA. La reducción de la dosis o suspenderlos. Continuar LABA permite una reducción en la dosis de corticoides más fácilmente.

 

 

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