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Expert Rev Clin Pharmacol. 2013

El problema de la prednisona

Los pacientes con asma grave preocupan por sus persistentes necesidades de corticosteroides orales, exacerbaciones recurrentes y síntomas debilitantes con más frecuencia. No es infrecuente encontrar complicaciones como síndrome de Cushing, diabetes mellitus, neumonía, osteoporosis y efectos psicológicos / conductuales.

Por todo ello se busca el uso de medicamentos anti-inflamatorios que tienen efectos “economizadores de corticosteroides”, como ARLT o omalizumab, en el asma persistente grave. El roflumilast no ha sido estudiado como un agente reductor de corticoesteroides en el asma o EPOC. Asma persistente grave con sensibilidades fúngicas o micosis broncopulmonar alérgica sin bronquiectasia crónica puede representar un tipo específico de asma que pueden responder en un curso de 8 meses de itraconazol 200 mg dos veces al día.

¿Qué hacer o investigar?

  • Dejar de fumar y evitar los alérgenos.
  • Comprobación de ige total y panel de ensayo radioalergosorbente para detectar atopia p-y c-ANCA para vasculitis eosinofílica
  • Pruebas de sensibilidad por hongos
  • TC de tórax para bronquiectasias
  • Investigación de micosis broncopulmonar alérgica y / o dlco anormal.
  • Serología positiva para Aspergillus spp. U otro hongo (es decir, la sensibilidad de hongos),

Si se indica la prednisona, tratar al paciente 12 días en la tarde en lugar de por la mañana, por ejemplo, 40 mg x 3 días, 30 mg x 3 días, 20 mg x 3 días, 10 mg x 3 días y regresar a la clínica para determinar la respuesta al tratamiento con corticosteroides sistémicos. Con una respuesta favorable, como el control de síntomas, disminución de FeNO en un 50% o mejoría en FEV1 en> 5%, considere dejar al paciente en una dosis baja de prednisona de 1-3 mg al día, además de altas dosis de ICS + LABA combinación .

Añadir el inhalador de tiotropio y medida FEV1. LAMA durante 2 semanas. El tiotropio y un LABA tienen un efecto aditivo sobre la broncodilatación las vías respiratorias. Deje el LABA si no hay beneficio clínico, continúe tiotropio y más albuterol si hay preocupación por la toxicidad LABA.

Tratar con omalizumab si IgE sérica elevada 300 y 700 UI / l y RAST positivo para aeroalergenos perennes. 6 meses necesarios para determinar la eficacia. Supervisar la clínica de anafilaxia durante 2 horas después de las tres primeras inyecciones (capta 76% de las reacciones anafilácticas). Deje de omalizumab si no hay un beneficio clínico.

Continuar montelukast sólo si el paciente obtiene un beneficio clínico claro. En lugar de montelukast, considere zileuton SR 600 mg dos veces al día durante 2-6 semanas en pacientes con asma, pero no en aquellos con EPOC. Dejelo si no hay un beneficio clínico o reducción de FeNO (reducción del objetivo en un 50%).

Considere la posibilidad de teofilina en dosis bajas para reducir la resistencia de corticosteroides, manteniendo los niveles de teofilina en suero <5-10 mg / l. Deje de él después de 2-6 semanas, si no hay un beneficio clínico.

Considere la posibilidad de roflumilast para reducir las exacerbaciones relacionadas con la EPOC. Actualmente, no está aprobado por la FDA para el asma a pesar de la evidencia de un efecto broncodilatador modesto y reducción de eosinófilos en el esputo y neutrófilos.

Considere la posibilidad de inducción de esputo o fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, endobronquial y / o biopsia transbronquial para confirmar eosinofílica o inflamación noeosinofílica de las vías.

Considere la posibilidad de síndrome de Churg-Strauss y otros síndromes de eosinófilos pulmonares en pacientes con dependencia de corticosteroides.

Considere la posibilidad de termoplastia bronquial en pacientes que no mejoran, o aquellos que declinen omalizumab. Un requisito para la termoplastia bronquial incluye un FEV1 posbroncodilatador de> 60% del valor predicho.

Evalue la insuficiencia suprarrenal o el síndrome de Cushing.

Para el adulto prednisona-dependiente con asma grave con un FEV1 <60% y que no entra en omalizumab, considere azitromicina, además de la dosis eficaz más baja de prednisona.

Inmunoterapia contra aeroalergenos puede tener utilidad en casos muy difíciles de controlar.

Para aquellos en tratamiento con prednisona continuada o que necesitan un régimen de corticosteroides y son refractarios al omalizumab, pueden considerarse otros anticuerpos monoclonales.

Los pacientes con asma grave y signos de inflamación eosinofílica de las vías respiratorias se pueden beneficiar de la terapia anti-IL-5 de anticuerpos con mepolizumab.

Utilización de ciclofosfamida 1-5 mg / kg al día o 15 mg de metotrexato por semana se debe considerar con mucho cuidado debido a los efectos adversos de los medicamentos y sólo después de consultar a fondo.

Los suplementos nutricionales con los aceites de pescado y la vitamina D también están bajo investigación clínica activa.

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